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東京慈恵会医科大学附属柏病院脳神経外科
はじめに
柏病院 脳神経外科では、千葉県東葛地域を中心に、この地域の方々への医療を担当するだけでなく、治療の専門性から埼玉県や茨城県南部からも患者さんの相談やご紹介をいただき、日々の診療を行なっております。
従来の「脳一般の科」という概念から脱し、「神経系全般の外科を扱う科」として診療を行っています。その診療範囲は、脳血管障害(くも膜下出血、脳内出血)や神経外傷(急性硬膜下血腫、慢性硬膜下血腫、脳挫傷)、脳腫瘍という古典的な脳疾患だけでなく、機能的疾患(三叉神経痛、顔面けいれん)や先天的疾患(水頭症、二分脊椎)を加え、さらに脊髄/脊椎/末梢神経疾患(変形性頸椎症、後縦靭帯骨化症、椎間板ヘルニア、手根管症候群)まで網羅し外科的治療を行っています。 日本脳神経外科学会の認定研修施設であり、学会認定の専門医が4名在籍しております。年間の手術件数は、200件を超え、定時手術と救急手術の双方を行なっています。手術手技の習得・熟達には多くの機会・症例に恵まれ、良質な手術を経験することも必要なことと考えております。当科では多くの治療を通じて、この経験を提供できる施設の一つであると自負しております。
専門分野
脳腫瘍(グリオーマ、髄膜腫、下垂体腫瘍、転移性脳腫瘍など)
脳血管障害全般(脳出血、くも膜下出血、脳梗塞)
頭部外傷
機能的脳神経外科手術(三叉神経痛、顔面痙攣)
脊髄・脊椎疾患
診療情報
基本的には脳神経外科全般の診療を行い先述のように手術は多岐にわたりますが、とりわけ脳腫瘍、脊髄脊椎疾患の手術に力を入れています。以下のその概要を紹介致します。
主な脳血管障害
 
脳腫瘍
当院での治療を通じて日本の脳腫瘍に対する先端医療の提供を目標としております。 神経膠腫(グリオーマ)をはじめ、ホルモン異常の原因となる下垂体腫瘍、硬膜から発生する髄膜腫、他の臓器から発生した癌が頭蓋内に転移する転移性脳腫瘍などの外科的治療を手がけております。手術には電気生理学的手法や蛍光色素などの各種モニターを併用し、神経機能の温存を目標とし、細部にわたり腫瘍を取り除くよう努めております。神経膠腫) 如何に腫瘍を残さず摘出するかが治療成績を左右する疾患であり、手術中に頭部MRI検査が可能なopen MRIを装備した手術室を有し、病変部位の情報を提供する蛍光色素を用いた化学的ナビゲーションシステムを併用し、できる限りの腫瘍摘出が行えるようシステムを整えて治療を行っております。利き手や言語機能の温存を図るために覚醒下開頭手術も計画中です。
神経膠腫(グリオーマ:glioma)治療方針
当院での神経膠腫(グリオーマ)治療の特徴は、情報誘導手術による最大限の脳腫瘍摘出・標準的な放射線化学療法・です。これは、できるだけ腫瘍細胞の数を手術切除することで減らし、詳細な腫瘍の種類の診断(病理診断)や腫瘍の遺伝子解析による異常等の結果を基に総合的な診断をして、世界で認められている標準的な放射線・化学療法を施行いたします。その他、手術に必要な検査は、他大学や医療機関などの所属や場所を問わず施行いたしております。
従来の手術は外科医の経験と技術によって判断施行されております。我々は手術の成功確率を上げるために、open MRI手術室を備えており、腫瘍の位置情報(解剖学的情報)、どこに重要な脳の働きをする場所があるかの情報(機能的情報)、摘出したものが腫瘍であるかどうかの情報(組織学的情報)を参考に手術を遂行いたしております。
核となるのは、手術中にMRI検査ができる装置(術中MRI)であり、この導入により取り残しが少なく、腫瘍自体を最大限に摘出することが可能になりました。また、言葉の神経(言語野や言語神経)に近いところの腫瘍を摘出する際には、患者様と話しながらの手術(覚醒下手術)についても現在準備中で、これによって言語障害(失語症)を最小限に抑えながら、運動神経が傷ついていないかをみる運動誘発電位を施行し、半身不随(麻痺)の出現を防ぎながら手術を進めております。一方、どこまでとるべきかを確認するためには、小さな組織をとりそれを手術中に迅速診断を行っております。



手術後にどのような補助療法を行なうかは施設により意見が分かれるところです。しかし最近では欧米を中心に、複数の施設による大規模で多数の患者に対して信頼性の高い試験が行われております。我々はそれらの最新結果を基にして十分な説明を行い、同意を得た上で補助療法を決定しております。特に化学療法剤であるテモゾロマイドは経口投与の可能な薬剤であり、副作用が少なく簡便に治療ができます。当科でも従来の化学療法を凌駕する治療成績の向上がみられています。
現在の補助療法を下記に挙げますが、これらは一般治療方針であり、患者さん毎に異なる場合や新たな試験結果で変更する場合があることをご了解ください。また医学の発展のために、充分な説明の上に患者さんにご同意・ご協力をお願いする場合があります。
初期治療
《Grade 2》:手術±放射線治療±化学療法(テモゾロマイド)
MRIでT2 強調画像で 異常領域の全摘出+増殖能力5%以下 → 経過観察
上記条件にはずれる→±放射線治療(患者さんと話し合いの結果)
上記条件はずれる+1p19q
loss(腫瘍の遺伝子異常)あり → ±化学療法 プロカルバジン+MCNU(サイメリン)+VCR(ビンクリスチン)略してPMV あるいはテモゾロマイド(患者さんと話し合いの結果)

《Grade 3》 :手術+放射線治療+化学療法
化学療法の薬剤は組織診断で選択だが基本的にはテモゾロマイドが第1選択。
退形成性星細胞腫→テモゾロマイドまたはMCNU(サイメリン)+VCR(ビンクリスチン)
退形成性乏突起膠腫→テモゾロマイドまたはPMV

《Grade 4》 :手術+放射線治療+化学療法(テモゾロマイド)またはPMV必要に応じてインターフェロン
樹状細胞・腫瘍細胞融合ワクチン・化学療法とも治療の対象となる条件(年齢や腫瘍の型や状態)があり治療のご希望に添えないことがあります。
当科では本院との協同研究により2004年から樹状細胞・腫瘍細胞融合ワクチンの臨床治験を施行しています。
転移性脳腫瘍
他臓器の癌が頭蓋内に転移することはしばしば経験することです。特に肺癌、乳癌、大腸癌、腎癌は脳転移を起こしやすいことが知られています。転移性脳腫瘍を患った患者さんは頭蓋だけでなく他臓器にも転移している場合があり、頭蓋内腫瘍があるために積極的な治療が断念される場合が多いです。当科ではそうした患者さんにも治療の光明をもたらす意味で可能な限り積極的な治療を行っています。
治療には、手術、放射線治療(全脳照射、定位放射線治療(ガンマナイフ))があります。
化学療法については脳血液関門と呼ばれるバリアがあるため薬物の効果が頭蓋内病変にはいきわたりにくくあまり有効ではない場合があります。従って当科では可能な限り摘出手術を行っています。
特に頭蓋内を占拠するような病変については患者さんのQOL(生活の質)に留意した手術を行い、たとえ末期癌であっても在宅療養への後押しとなるような治療の提供を考慮しています。開頭手術した患者さんについては短期入院を原則としており、病変・病態に応じて放射線治療、ガンマナイフを行います。ガンマナイフについては他施設へ御紹介いたします。
下垂体部腫瘍
下垂体とは脳の底の部分に細い茎でぶらさがっている1cmくらいの小さな器官で、鼻の付け根の奥のトルコ鞍という頭蓋骨のポケットのようなところに納まっています。全身のホルモンのコントロールセンターの役割を果たし、様々なホルモンを分泌しています。
下垂体部腫瘍の中で最も多いのはここから発生する下垂体腺腫とよばれる良性の腫瘍で、脳腫瘍全体の約15%がこの腫瘍です。脳下垂体の近傍には、下垂体腺腫以外にも頭蓋咽頭腫、ラトケ嚢胞、胚細胞腫、髄膜腫、脊索腫といった様々な腫瘍が発生します。
その中で頻度の高い下垂体腺腫について紹介します。
下垂体自体に発生した腫瘍で大多数が良性です。この脳腫瘍では以下のような症状が特徴的です。
<視力・視野障害>
腫瘍が大きくなったことにより周辺の組織が圧迫されることによって起きる症状で、最も多い症状です。これは腫瘍が上に大きくなって、視神経や視交叉を圧迫するためになります。さらにひどくなると視床下部を圧迫して精神障害や意識障害などがみられます。

<下垂体ホルモン欠乏>
腫瘍により下垂体の機能が障害されることによって起きる症状です。当院では内分泌内科と協力して、術前術後にホルモン分泌の状態を正確に評価し、必要に応じてホルモン補充療法を行っています。

<下垂体ホルモン分泌過剰(機能性下垂体腺腫)>
腫瘍が下垂体特有のホルモンを分泌することで起きる症状です。ホルモンを分泌している細胞そのものから腫瘍ができると、血液中のホルモン値が高くなり過ぎ、体中に様々な症状を引き起こします。成長ホルモンの過剰は手足顔など身体の末端の肥大をきたす末端肥大症が特徴的です。その他に糖尿病、高血圧、高脂血症、悪性腫瘍、睡眠時無呼吸症候群などの合併が多く見られます。乳汁分泌ホルモン(プロラクチン)の過剰は生理不順・無月経や乳汁分泌、不妊、骨粗鬆症の原因となります。副腎皮質刺激ホルモンの過剰は高血圧、糖尿病、肥満、心臓病、脳卒中といった重篤な合併症を引き起こします(クッシング病)。これらの場合、腫瘍が小さくても身体に様々な症状をきたすため、完全に摘出することが重要です。当科では腫瘍摘出の際に、腫瘍と正常組織の境界部位からいくつもの組織を採取して迅速病理診断を行っています。これにより、腫瘍の取り残しを防ぎ、治療成績の向上に努めています。 ホルモン産生腫瘍の場合、内服治療でとても効果がある場合もあります。したがって、薬物治療を第一選択にする場合や残存腫瘍に対して薬物治療を行う場合にも内分泌内科医と協力しながら治療を進めます。さらに、残存腫瘍に対してはガンマナイフ(放射線治療)も効果的な治療です。 経鼻的腫瘍摘出術の場合、上記のような術後合併症の可能性が低く順調に経過すれば、術後1週間から10日くらいで退院が可能です。


当科では他院で下垂体腫瘍と診断された方、または疑われた方のセカンドオピニオンを積極的に受け付けております。同様に当院で下垂体腫瘍と診断された方も、他院でのセカンドオピニオンを希望される場合は遠慮なくお申し出下さい。
経鼻的経蝶形骨洞的腫瘍摘出術
当院では耳鼻科と協力して片方の鼻孔から腫瘍の摘出を行う「経鼻的経蝶形骨洞的下垂体腫瘍摘出術」という特殊な方法で手術を行っております。この摘出法は従来の上口唇の裏側の歯肉部を切開する方法に比べ、術後に口腔・鼻腔内の違和感が少ないという利点があります。
この手術は、鼻腔という極めて限られた空間の中で脳深部の操作を行うために、脳神経外科の手術の中でも極めて特殊な方法です。この手術では全例手術用顕微鏡と硬性内視鏡を併用して手術摘出を行っています。これは内視鏡を使用することで顕微鏡では死角となる部位の腫瘍摘出率を向上させるためです。
また術後に前述したopen MRIを使用し、残存腫瘍や術後出血の有無を術中に検査により確認することができ、より安全で確実な手術を遂行することが可能になりました。
顔面けいれん・三叉神経痛
顔面けいれんは、片側の下部眼輪筋のけいれん、いわゆる目がピクピクする症状から始まり、徐々に、眼の周りから口元にまで広がります。さらに進行すると、首筋や耳、額にまで広がることがあります。逆に、10%以下ですが、口元から始まり、顔全体に広がることもあります。通常片側で、両側性は極めてまれです。また、長期間、けいれんが続いていると、けいれんのないときには顔面麻痺がみられることもあります。
原因としては、脳の血管(主に動脈)が顔面神経を圧迫することにより起こます。MRI・MRA検査による診断が有用です。神経と血管の関係を確認し、顔面神経のそばに血管をみつけることができれば、ほとんどの場合、この血管が神経を圧迫していると考えられます。
薬物治療
内服薬としては、抗けいれん薬の一つであるクロナゼパムがあります。
注射薬
ボツリヌス毒素(ボトックス)の局所注射で治療します。ただし、ボトックスの効果は数ヶ月程度でなくなるので、けいれんが再び起こりはじめると新たにボトックスを注射しなくてはなりません。
手術治療
神経血管減圧術という開頭手術を行います。この手術により根治的治療が可能です。顔面けいれんの病態は、血管(主に動脈、後下小脳動脈、前下小脳動脈)による顔面神経の圧迫なので、この圧迫を手術で取ると治まります。手術用顕微鏡下に圧迫している血管を神経から離して、再び血管が神経を圧迫しないように固定します。
(特発性)三叉神経痛
顔面の感覚神経である三叉神経の領域に、通常片側(左右どちらか)に発作性の数秒から数分続く激痛が繰り返して起こるものです。数週から数ヶ月にかけて断続的に続くこともあります。ある特定の部位を刺激すると痛みを誘発する誘発帯(Target point)という部分があります。ここを軽く刺激するだけで痛みが誘発されるところです。洗顔、髭剃り、歯磨き、咀嚼(そしゃく)などで誘発され、時には冷たい風にあたるだけで痛くなることもあります。また、齲歯(虫歯)の為の痛みと思い、歯科を受診し歯の治療をうけられる方もいます。
治療
治療としては、薬物治療、神経ブロック、ガンマナイフ、手術があります。薬物療法としては、カルバマゼピンが有用です。
手術は顔面けいれんの治療と同様にして行います。三叉神経を圧迫している血管(主に上小脳動脈)を神経から離して、再び神経を圧迫しない場所に固定します。顔面けいれん、三叉神経痛による悩み、不安を感じている場合、外来に来て頂き、お話を十分に伺いますので、その上で方向性を決めることをお勧めします。
脊髄・脊椎疾患/特に頚椎・腰椎椎間板ヘルニア
首の痛みや手のしびれ、ボタンがかけにくく、物を落としやすくなるなどの手の動きのぎこちなさ、また腰痛やふとももの後ろに放散する痛み、歩行とともに増強する足の痛みを自覚する場合は、頚椎または腰椎椎間板ヘルニアの人にみられる症状です。治療も安静、薬物療法、整体、マッサージ、理学療法、ブロック注射、レーザー治療、手術治療など多岐にわたります。 原因ははっきりとはわかっていませんが、危険因子としては重いものを持ち上げる、押す、引っ張る、体をひねる、長時間の座り仕事や車の運転、喫煙などがあげられます。 頚椎症では多くの人で頚部痛、手の痺れや痛み、握力の低下、巧緻運動障害などが見られます。腰痛は約75%の人が人生のある時期に経験すると言われています。腰痛の原因には様々なものがあり、筋肉痛などの疲労性のものと、腰椎椎間板ヘルニアやすべり症などに代表される脊椎の異常からくる場合に大きく分けられます。多くが一般に良性で自然治癒しますが、再発も40〜80%にみられます。椎間板ヘルニアの場合はしばしば腰痛に坐骨神経痛に代表される下肢症状(足の痛み、しびれ、感覚障害、筋力低下)を合併します。 椎間板ヘルニアの診断には症状の経過、神経学的所見、画像診断が重要です。近年MRIなどの普及で、必ずしもすべての椎間板ヘルニアが症状をだすわけではなく無症状の患者さんも多いことがわかってきました。ですから、たとえMRIで椎間板ヘルニアがみられても悩んでいる症状が椎間板ヘルニアによるものなのか、他の良性のものなのかを症状の経過と神経学的所見から区別しなければなりません。この段階で誤った診断をうけると治療が誤った方向に向かう危険があります。 当科では診断・手術治療について御相談いたします。
手術がすすめられる場合
・各種の保存的治療を3ヶ月以上行っても軽快しないケース。
・上肢および下肢痛が繰り返すケース。
・上肢および下肢の筋肉の麻痺が出現してきたケース。
上記のいずれかに相当する場合には手術がすすめられます。もちろん年齢、全身状態等を考慮して安全に手術できるかどうかも検討します。
通常、1箇所の椎間板ヘルニアであれば約2時間の手術時間で済みます。頚椎椎間板ヘルニアでは後方からアプローチして除圧する方法と、人工のチタンケージを用いて前方固定術を行う方法があります。通常退院までに10日から2週間程度です。手術顕微鏡を用いて、椎弓と呼ばれる脊椎の後ろの骨を一部ドリルで削ります。次に黄色靭帯を切離すると脊髄を包んだ硬膜嚢と神経根が確認でき、その前方にヘルニアが存在します。このヘルニアを摘出し、神経の圧迫を解除します。手術後翌日までベット上安静が必要ですが、翌日からコルセットをして歩行でき、7日で抜糸して退院可能です。


さいごに
我々は「より上手く、より早く、より安く」を合い言葉に診療技術の向上をめざし、可能な限り学会や研究会に出席して医療知識を絶えず更新し、従来からの慣習に頼った医療を出来るだけ排し、きちんとしたエビデンスに基づいた医療を推し進めるべく努力しています。医学は日々進歩し続けており、疾患に対し当科として最善と考える医療を提示させて頂くのはもちろんですが、患者さん個々の背景を考慮し患者さん本人あるいは患者さん家族と次善の策を検討したり、或いは他施設でのセカンドオピニオンを求められたりすることについても積極的に推奨しております。

注)エビデンスに基づいた医療とは、現時点で一番正しいと信じられるパラダイムに従って医療者側から明確な言葉による病状説明と治療方針の提案、それを理解納得した上での患者さん側の決断/同意が求められます。これについては、ときに患者さん側より病名告知や治療方針の複雑さに戸惑いや不安、時にお叱りなどのご意見を頂くこともありますが、それを乗り越えるべく丁寧に根気よく対話し続けることによって御理解が頂けるものと考えています。